대상자의뢰 - 글쓰기 - 게시판

대상자의뢰
대상자의뢰

대상자의뢰

대상자의뢰 글쓰기 - 이름, 패스워드, 제목, 본문, 파일첨부로 구성

이 름

의뢰기관 정보

의뢰일

기관명

담당자

연락처

팩스번호

대상자 동의 여부

동의

비동의

의뢰 동의서 첨부

회신여부

유

무

*대상자 의뢰 시에는 대면상담(필수)/ 반드시 대상자 or 보호자의 동의가 필요합니다.

대상자 정보

이름

성별

남자

여자

생년월일

만나이

주소

우편번호검색

휴대폰번호

집전화

의료보장

건강보험

의료급여1종

의료급여2종

기타

정신과치료력

유지

중단

없음

확인안됨

진단명

의료기관명

신체질환

장애여부

유

무

의뢰사유

보호자 정보

이름

관계

생년월일

만 나이

주소

우편번호검색

휴대폰번호

동거여부

목록보기

확인